内服管理

正月早々に患者さんの息子さんから電話が入る。

「糖尿病の赤い薬が朝の所に入っていない」とのこと。トラゼンタの配薬漏れだった。すぐ訪問して、セットし直す。

どうしてこのような事が起きるのか？

この患者さんは内分泌内科、神経内科、泌尿器科と３つ受診しており、受診日が異なるため処方薬をバラバラで管理しないといけない。必ず、薬の説明書と照らし合わせ、セットするのであるが、なぜか内分泌内科の説明書が入っていなかった。前回セットした看護師が薬袋があるから、わかると判断した結果であった。

この患者さんの家は高齢な妻が内服管理できないため（認知症があり、薬を自分の薬と混ぜてしまう）ｽﾃｰｼｮﾝ管理にしている。こんなことなら、息子さんと話し合って、息子さん管理でも良かったのではないか？

ｽﾃｰｼｮﾝでは、必ず最新の薬の説明書と照らし合わせて薬をセットするようにしている。マニュアル通りに行わなかった看護師がいたせいで、次に訪問した看護師のミスにつながった。今回は、家族が早々に気付き　服用することができたが、今までも　違うパターンで内服セットミスは起きている。

その都度、事故報告書作成し、全員でｶﾝﾌｧﾚﾝｽを開催し対策を話し合っているにも関わらず、どうし同じことが起きるのか？

各個人の注意ミスか、常に問題意識を持って働いていないためか？患者の情報収集不足か？　　　また、私の血圧があがる材料が増えた。

国家資格のある看護師である以上、きちんとした仕事をしないといけない。

来週　全員が出勤している日にｶﾝﾌｧﾚﾝｽ開催。気を引き締めないといけいない。

ちょっとしたミスが、大きなミスにつながる。リスク管理必要である。