退院時共同指導

入院中の患者さんが退院し、在宅で訪問看護が必要時は、退院前に「退院時共同指導」として、病院に医師・在宅医師・病棟看護師・訪問看護師・ケアマネジャーなどが出向き、会議が開催される。

これが、その病院のMSWや退院調整看護師のスキルによって、実りのある会議から何のために開いたのかわからないものまで大きな差が生じる。

優れた調整看護師などがいる病院は、退院時共同指導までに、退院後の問題点や解決しておくべきことが、ある程度調整されている。会議では問題点の確認と、どのサービス（訪問看護・訪問介護・通所介護など）が何に注意していくべきかを確認し、緊急時の在宅医と病院の連携などが明確にされている、家族には、どんな人物が今後関わっていくかの顔合わせの場となる。つまり、調整看護師が、在宅を見据えたアセスメントがきちんとできていることになる。そのような病院は、看護サマリや医師の情報提供書、薬剤説明書など書類も不備なく揃えられている。

患者さんも安心でき、スムーズに在宅移行ができる。

では、在宅を見据えた調整ができないところはどうなのか？

言わずと知れている。患者・家族自体が不安を抱えて退院するため、少しでも体調変化があった場合、すぐ入院となってしまう。病院側と在宅医師とのコンタクトもきちんととれていないからだ。会議で、いろいろ質問すると、病棟看護師はいちいち電子カルテを開いて答えるため、時間がかかって仕方がない。会議に出席するなら、ある程度　患者の全体像を把握してから、会議に望むべきではないか。

病院があるエリアの在宅医師の数、何が強みの医師か？麻薬は処方できるのか？24時間対応は可能か？病院と在宅医との連携が図れているのか？今まで関わったことのあるケアマネジャーの強みを把握しているか？訪問看護ステーションの数、それぞれの訪問看護ステーションの強みを把握しており、いかにチョイスして在宅チームをつくりあげるかの手腕がかかっている。

規模の大きい市では無理なのか？　把握できるわけがない？

それは　退院調整する人が、どれだけ熱意と責任感があるかにかかっているのでは？

とりあえず形だけ整えればいいものなのか・・・忙しい毎日でそこまで調整なんてできないものなのか・・・

これを読んだ方、いかがですか？あなたの地域ではどうですか？